Sabotiert das medizinische Establishment den Kampf gegen chronische Infektionen?

Im Jahr 2016 begann ein Polizeibeamter aus San Antonio namens Robert Taylor ein Leiden zu spüren, was man höflich als «Beckenschmerzen» bezeichnet. Im Allgemeinen äussern sich diese als stechender und brennender Schmerz, der von einem unerbittlichen, erdrückenden Druck überlagert wird. Weniger klinisch ausgedrückt: Es ist wie eine Boa Constrictor, die deine Genitalien zusammenquetscht und sie gleichzeitig mit ihrer Magensäure verdaut.

Taylor erinnert sich an diese Erfahrung als «Hölle auf Erden». Viel schlimmer als der Schmerz, den er empfand, als er im Dienst niedergestochen wurde. Schon bald nach dem Einsetzen der Schmerzen konnte er weder arbeiten noch schlafen. Er suchte sofort Hilfe bei einem Urologen. Der Arzt sagte Taylor, dass er wahrscheinlich an einer chronisch-bakteriellen Prostatitis (CBP) leide. Es gab aber auch eine gute Nachricht, denn CBP ist gut behandelbar.

Der Arzt führte eine rektale Untersuchung durch, entnahm Gewebeproben, verschrieb die Standardantibiotika für CBP und schickte die Proben zur Untersuchung ein. Er sagte Taylor, dass er sich in etwa zehn Tagen viel besser fühlen sollte. In der Zwischenzeit verschrieb er auch Schmerzmittel. Taylor verspürte in zehn Tagen keine Besserung und auch die Schmerzmittel verschafften ihm kaum Linderung. Sein Arzt berichtete, seine Testergebnisse seien negativ oder «im Rahmen». Er würde ein Antibiotikum mit einem breiteren Spektrum verschreiben.

Warum hatten die Testergebnisse nichts ergeben?

Der Urologe räumte ein, dass dies häufig vorkomme, selbst wenn eindeutig Krankheitserreger vorhanden seien. Die Tests hatten ihre Grenzen. Indem er ein Antibiotikum mit einem breiteren Spektrum verschrieb, griff der Arzt auf die «empirische Methode» zurück. Da herkömmliche Kulturen so oft keine diagnostischen Informationen liefern, verschreiben Ärzte Antibiotika, die in der Vergangenheit zur Heilung von Patienten mit ähnlichen Symptomen eingesetzt wurden. Die «empirische Methode» besteht darin, fundierte Vermutungen anzustellen.

Als Taylors Zustand anhielt, begann sein Leben zu zerfallen. Die Schmerzen verzehrten ihn, er zog sich zurück und war mit sich selbst beschäftigt. Er begann, sich Sorgen um seine geistige Gesundheit zu machen. Er suchte einen zweiten Urologen auf, dann einen dritten, dann einen vierten. Alle führten die gleiche rektale Untersuchung durch, verschrieben ihm ein oder mehrere Antibiotika und versicherten ihm, dass es ihm bald besser gehen müsste.

So ging es zwei Jahre lang. Eines Tages schlug der vierte Urologe, sichtlich verärgert über die ausbleibenden Ergebnisse, Taylor vor, einen Psychiater aufzusuchen, schon allein um seine Bewältigungsstrategien zu verbessern. Taylor war zu müde, um zu argumentieren, ging einfach und kehrte nie wieder zurück. An seinem körperlichen, emotionalen und geistigen Tiefpunkt angekommen, brach Taylor eines Abends zusammen und gestand seiner Frau, dass er daran dachte, sich umzubringen. Er konnte das Leiden nicht mehr ertragen und auch nicht die Last, die dieses Leiden für andere bedeutete.

In diesem Tiefpunkt erfuhr er von Dr. Timothy Hlavinka.

Dr. Hlavinka, ein Urologe mit einem internationalen Kundenstamm, schien in der Lage zu sein, Menschen wie Taylor zu helfen, deren Beschwerden andere Ärzte nur verwirrten und frustrierten. Taylor vereinbarte einen Termin. Hlavinkas erste Empfehlung hatte mit der Diagnose zu tun. Die Kultur- und Empfindlichkeitstests (C&S), die seine anderen Ärzte durchgeführt hatten, waren lange Zeit der Standard gewesen, hatten aber bei Roberts Erkrankung eine Fehlerquote von 40 bis 70 %. Die Genauigkeit war sogar noch etwas schlechter, da das Verfahren nun automatisiert war – die einzige Änderung in dieser Technologie seit der Zeit des Bürgerkriegs.

Nukleinsäure-Extraktion (NGS)
Dr. Hlavinka wollte Taylor im Labor eines Unternehmens namens MicroGenDX (MicroGen Diagnostics) in Lubbock, Texas, untersuchen lassen. Sie verwenden ein Verfahren namens Nukleinsäureextraktion, das auf einer DNA-Analyse aller in der Probe gefundenen Bakterien und Pilze beruht. Die Ergebnisse würden es Dr. Hlavinka ermöglichen, gezieltere Antibiotika zu verschreiben. Für Taylor machte dies absolut Sinn. DNA-Analysen wurden in der Strafverfolgung schon seit dreissig Jahren eingesetzt. Warum hatte man das nicht schon früher getan?

Taylor reichte Urinproben ein (MicroGenDX kann auch andere gängige Proben wie Blut, Speichel, Sperma und Haut verwenden) und bekam gesagt, dass er mit einem ersten Bericht innerhalb von vierundzwanzig Stunden rechnen könne, gefolgt von einem vollständigen Bericht in drei bis fünf Tagen. Für den vollständigen Bericht setzte MicroGenDX sowohl qPCR als auch eine fortschrittliche Sequenzierungstechnologie ein, die Deep Sequencing der nächsten Generation zur Nukleinsäureextraktion (NGS) umfasst. Die so gewonnenen Ergebnisse können mit der firmeneigenen Datenbank von über 57’000 Bakterien und Pilzen, einschliesslich genetischer Variationen, verglichen werden.

Der vollständige Bericht stuft die relative «Belastung» jeder Mikrobe als «gering», «mittel» oder «hoch» ein, mit einer ungefähren Angabe der DNA-Kopien pro Gramm. Er gibt auch den relativen Prozentsatz eines bestimmten Bakteriums oder Pilzes an. Dies hilft dem Arzt bei der Unterscheidung zwischen krankheitsverursachenden Bakterien und Kommensalen, die in einer gutartigen Symbiose mit dem Körper leben. Es liefert auch eine umfassendere Aufzeichnung der vorhandenen arzneimittelresistenten Gene, während gleichzeitig Antibiotika für eine wirksame Behandlung empfohlen werden.

Taylors erster MicroGenDX-Test ergab vier Organismen. Bei den wichtigsten Bakterien handelte es sich um Acinetobacter wolfia und E. coli, die beide zweifelsohne pathogen sind. Die letzten beiden, Massilia timonae und Finegoldia magna, waren selten. Ihre Rolle in Taylors Zustand müsste durch weitere Analysen geklärt werden. Dr. Hlavinka wusste vor allem, dass ihnen ein Kampf bevorstand, denn polymikrobielle Infektionen – Infektionen, an denen zwei oder mehr Bakterien beteiligt sind – können eine rätselhafte Herausforderung darstellen. Aber selbst mit diesen begrenzten Informationen hatte er mehr fundierte Behandlungsmöglichkeiten als Taylors vorherige Urologen.

Polymikrobielle Infektionen werden häufig als «Biofilme» bezeichnet. Dies bedeutet, dass sich die Bakterien zu einer Matrix zusammenschliessen, die auch Produkte aus den Versuchen unseres Körpers enthält, die Infektion zu bekämpfen. Die Bakterien arbeiten nicht nur zusammen, sondern kapern die Schutzmassnahmen des Körpers, um ihre kollektive Toxizität aufrechtzuerhalten. Eine andere Möglichkeit, polymikrobielle Infektionen darzustellen, sind «Kolonien», die unter einem «Kelch» oder einer schirmartigen Struktur agieren. Obwohl die Metapher ungenau ist, könnten wir uns eine polymikrobielle Infektion als eine böse, ausbeuterische Bergbaukolonie ausserhalb des Planeten vorstellen, in der mehrere Arten von Arbeitern unter einer schützenden Kuppel arbeiten.

Die Führung der Kolonie könnte auch mit dem organisierten Verbrechen verglichen werden, wobei die dominanten Stämme die Richtung vorgeben. Polymikrobielle Kolonien haben sogar ihre eigene Form der «Omerta», des Schweigegelübdes. Bakterien haben eine unheimliche Fähigkeit, sich vor Entdeckung zu verstecken. Viele der Wege, auf denen sich Bakterien verstecken, sind noch nicht bekannt. Einige Entdeckungen wurden in dieser Hinsicht jedoch bereits gemacht. So können sich Bakterien beispielsweise in den weissen Blutkörperchen verstecken, die der Körper zu ihrer Bekämpfung aussendet und sich oft so lange vermehren, bis sie die Zellen in einer Art Giftsturm zum Explodieren bringen. Sie können sich auch in den Zellwänden der Organe, die sie befallen, verstecken.

Das war der hartnäckige und schwer fassbare Feind, der sich an der Wand von Robert Taylors Prostata festgesetzt und ihm systematisch den Lebenswillen genommen hatte. Taylors Behandlung erstreckte sich über vier verschiedene Antibiotika-Therapien. Jede war gegen die dominanten Bakterienstämme gerichtet, die sich in einer Reihe von MicroGenDX-Tests zeigten. Dies überraschte Dr. Hlavinka nicht. Wenn eine chronische Infektion erst spät richtig diagnostiziert wird, können polymikrobielle Kolonien immer stärker werden und über mehr Überlebenstaktiken verfügen. Mit jeder Antibiotikagabe kamen andere aus ihrem Versteck, bis die gesamte Kolonie ausgelöscht war. Taylor erholte sich vollständig.

Dr. Hlavinka sieht dies als Beweis dafür, dass ausgedehnte Biofilme die Ursache für das Leiden schwer zu behandelnder Patienten wie Taylor sind. «Nichts anderes erklärt das Phänomen ‹behandle einen und ein anderer taucht auf'», sagt er. Und er hat keinen Zweifel daran, dass er Taylor mit der traditionellen Kultur und der «empirischen Methode» allein niemals hätte helfen können. Taylor, dem es jetzt sowohl zu Hause als auch bei der Arbeit gut geht, stimmt ihm zu. «Das ist eine lebensverändernde Technologie», sagt er. «Sie hat mich für meine Frau und meine Kinder am Leben erhalten.»

DNA-Tests werden zwar schon seit Jahrzehnten in der Kriminologie und in jeder Folge von Forensic Files eingesetzt, aber das medizinische Establishment in den USA hat sich jahrelang dagegen gesträubt, sie zur Diagnose von bakteriellen und Pilzinfektionen einzusetzen. Die Versicherungsgesellschaften, Krankenhausnetzwerke, Ärzteverbände und medizinischen Fachzeitschriften, die die Gespräche über diesen Bereich leiten, zeigen eine mangelnde Bereitschaft, C&S durch NGS zu ersetzen. Und dass, obwohl die Genauigkeit von NGS weithin anerkannt ist und sich eine Industrie entwickelt hat, die diese Technologie gerne einsetzen möchte. Neben MicroGenDX bieten auch die Mayo Clinic und die University of Washington NGS an, wenn auch auf begrenzterer Basis und zu höheren Kosten. Dann gibt es noch Karius, einen NGS-Dienst, der mit Blutproben arbeitet. Selbst reine PCR-Dienste wie BioSphere und Pathogensis bieten ein gewisses Mass an Verbesserung gegenüber C&S allein. NGS-Testdienste können auch direkt bei MicroGenDX bestellt werden.

Für Patienten wie Taylor ist der Widerstand gegen NGS rätselhaft, wenn nicht sogar ärgerlich. Er hat auch grössere Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit. Fehldiagnosen von Infektionen führen zu unwirksamen Antibiotikaverschreibungen. Dies wiederum trägt zur Entwicklung von «Superbakterien» bei, deren Anfälligkeit selbst gegenüber den modernsten Antibiotika rapide abnimmt. Laut The Lancet starben 2019 in 204 Ländern 1,2 Millionen Menschen an antimikrobieller Resistenz (AMR) – Menschen, denen Antibiotika verabreicht wurden, die sich als unwirksam erwiesen. Die Sterblichkeitsrate durch AMR übertraf die Sterblichkeit durch HIV/AIDS oder Malaria.

Auch die Hilfe durch neue Antibiotika ist nicht in Sicht. Die Überschrift eines kürzlich erschienenen Artikels im Wall Street Journal lautet: «Die Welt braucht neue Antibiotika. Das Problem ist, dass niemand sie profitabel herstellen kann. Neue Medikamente zur Bekämpfung von ‹Superbakterien› erreichen die Patienten nicht». Zwei wichtige Quellen des Widerstands gegen die Einführung von NGS sind Labcorp und Quest, die dominierenden Akteure auf dem sieben Milliarden Dollar pro Jahr schweren US-Markt für diagnostische Tests. Beide Unternehmen haben «Leckage»-Klauseln in ihren Verträgen, die Kunden bestrafen, die einen zu hohen Prozentsatz der Proben an konkurrierende Labors weiterleiten.

Es gibt auch medizinische Skepsis. Einige befürchten, dass der empfindliche Nachweis von Mikroorganismen [durch molekulare Tests] mit mehr diagnostischer Verwirrung und Dilemmata verbunden sein könnte. Dies könnte zu einer Überdiagnose und einer damit verbundenen Überbehandlung führen.

Die Leitlinien für 2022 (Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU-Leitlinie der American Urological Association) empfiehlt nach wie vor traditionelle Testmethoden. Diese Leitlinie wurde von privaten Versicherungsunternehmen häufig verwendet, um die Kostenübernahme für NGS-Tests zu verweigern, indem sie diese als «Untersuchungs-/Experimentalverfahren» einstuften, selbst nachdem die American Medical Association (AMA) und die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) die Verwendung von MicroGenDX-Tests 2019 als «medizinisch notwendig» anerkannt hatten.

Die Ärzteschaft befindet sich in einer Übergangsphase zwischen einer eindeutig veralteten diagnostischen Testtechnologie und molekularen Tests, die sich auf eine grössere Wissensbasis stützen. Die Vorteile der NGS-Tests überwiegen die Risiken, vorausgesetzt, sie werden mit der gebotenen Vorsicht interpretiert.

Dr. Javad Parvizi ist ein weltweit anerkannter Experte für orthopädische Infektionen, der mehr als 10’000 Hüft- und Kniegelenksprothesen sowie deren «Revisionen» oder Folgeoperationen durchgeführt hat, bei denen ein Teil oder die gesamte implantierte Hardware versagt hat. In einer ergebnisbasierten Studie, die Parvizi und Kollegen kürzlich in Clinical Infectious Diseases veröffentlicht haben, wird behauptet, dass NGS das Antibiotic Stewardship verbessert, da es viel genauere Ergebnisse liefert.

Vor Knie- oder Hüftgelenkersatzoperationen werden prophylaktisch Antibiotika verabreicht, um postoperative periprothetische (prothesenbedingte) Infektionen zu verhindern. Parvizi behauptet, dass seiner Erfahrung nach bei 30 bis 40 % der Patienten die herkömmlichen Tests keine Anhaltspunkte für die Verabreichung dieser Antibiotika liefern. Die anschliessende «blinde» Behandlung erhöht das Risiko postoperativer Infektionen erheblich und fördert die übermässige Verschreibung von Antibiotika. Ein neuer Artikel in Frontiers in Cellular and Infection Microbiology von Kaipeng Jia, Shiwang Huang, et. al. bestätigt diese Schlussfolgerung:

mNGS hat sich gegenüber der herkömmlichen Kultur als deutlich vorteilhafter erwiesen, insbesondere bei Mischinfektionen und schwer zu diagnostizierenden und zu behandelnden Harnwegsinfektionen. Sie trägt dazu bei, die Erkennung von Krankheitserregern zu verbessern, Änderungen in der Behandlungsstrategie anzuleiten und ist eine wirksame Ergänzung zur Urinkultur.

Würden Ärzte, die nicht in solch fortschrittlichen Forschungseinrichtungen praktizieren, ähnliche Erfolge erzielen? Diese Frage beunruhigte den Spezialisten für Infektionskrankheiten in Tucson, Dr. Clifford Martin. Er war besonders besorgt darüber, dass die isolierte Natur der Medizin die übermässige Verschreibung von Arzneimitteln in engen Fachgebieten aktiv fördert. Nach der erfolgreichen Behandlung von chronischen Harnwegsinfektionen und Gelenkprotheseninfektionen mit NGS änderte sich der Schwerpunkt von Dr. Martins bedenken. Dr. Martin sagt:

Ärzte für Infektionskrankheiten, die die molekularen Tests und die Feinheiten der Diagnosestellung auf der Grundlage unklarer Informationen verstehen, sollten sich wirklich für den angemessenen Einsatz der Tests einsetzen. Sie sollten sie in Bereichen, in denen die Patienten wirklich leiden oder in denen es diagnostische Schwierigkeiten gibt, auf breiter Basis einsetzen. Die Technologie war nicht das Problem. Das Problem war, unsere Kollegen darüber aufzuklären, was sie ist und wie man sie richtig einsetzt.

Hlavinka stimmt dem zu. Er führt inoffiziell Buch darüber, bei wie vielen Ärzten jeder seiner Patienten vor ihm gewesen ist und wie viele traditionelle Kulturen er hat durchführen lassen. Der aktuelle Rekord liegt bei dreiundzwanzig Ärzten und vierundfünfzig traditionellen Kulturen. Man kann sich nur vorstellen, wie viele Runden Antibiotika das bedeutet.

Laut Hlavinka wird die Erleichterung, die seine Patienten empfinden, oft von einer anderen Emotion begleitet: Wut. Wenn sie hören, dass er seit mehr als sechs Jahren die NGS-Tests von MicroGenDx einsetzt, können sie nicht anders, als sich über das Leid zu ärgern, das sie hätten vermeiden können.

Die Schlüsselfrage lautet: Warum werden diese fortschrittlichen, hochentwickelten molekularen Diagnosemethoden nicht in grösserem Umfang eingesetzt? Die harmloseste Erklärung ist die unzureichende Ausbildung der Ärzte. Wieder einmal lässt das Gesundheitssystem die Patienten im Stich, die nun gezwungen sind, die Sache selbst in die Hand zu nehmen, indem sie sich direkt an Unternehmen, akademische Einrichtungen und informierte Ärzte wenden, die diese Dienste anbieten.

(via Robert Malone)